În Monitorul Oficial nr. 318 din 30 aprilie a.c. a fost publicată Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră.
În extras
CAPITOLUL I
Asistenţa medicală ce face obiectul autorizării prealabile, condiţiile de autorizare şi termenul de răspuns la cererile de autorizare
Art. 1
Tipul de asistenţă medicală ce face obiectul autorizării prealabile şi criteriile ce trebuie îndeplinite în vederea obţinerii autorizării prealabile:
| Nr. crt. | Tipul de asistenţă medicală ce face obiectul autorizării prealabile | Criterii de îndeplinit pentru obţinerea autorizării prealabile | |
|---|---|---|---|
| 1. | PET-CT în regim ambulatoriu | Bilet de trimitere însoţit de decizia de aprobare emisă de comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate | |
| 2. | Servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă – spitalizare mai mare de 24 de ore – pentru următoarele tipuri de tratament: | Nu poate fi acordat de nicio unitate sanitară cu paturi într-un termen care este rezonabil din punct de vedere medical, ţinând seama de starea de sănătate actuală şi de evoluţia probabilă a bolii asiguratului şi deplasarea persoanei solicitante nu prejudiciază starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical. În acest caz se va prezenta un raport medical întocmit de un medic dintr-un spital clinic sau, după caz, judeţean aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. Modelul raportului medical al pacientului care solicită autorizarea prealabilă pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere este prevăzut în anexa nr. 1. | |
| a) implant sau înlocuire de defibrilator cardiac; | |||
| b) endoprotezare articulară tumorală; | |||
| c) implant segmentar de coloană; | |||
| d) bypass coronarian cu/fără investigaţii cardiace invazive; | |||
| e) naşterea | |||
| 3. | Medicamente în tratamentul ambulatoriu pentru care este necesară aprobarea comisiilor de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate | Prescripţia medicală – componenta prescriere a prescripţiei medicale electronice, în copie, însoţită de documentul de aprobare a comisiilor de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate | |
Art. 2
(1) În vederea obţinerii autorizării prealabile pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere, asiguratul, un membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau o persoană împuternicită de acesta va depune la casa de asigurări de sănătate unde este luat în evidenţă asiguratul o cerere însoţită de:
a) copie de pe actul de identitate sau de pe certificatul de naştere;
b) confirmarea scrisă din partea furnizorului de servicii medicale din statul membru al Uniunii Europene în care urmează să se acorde asistenţă medicală transfrontalieră, cu privire la disponibilitatea acestuia de a acorda respectiva asistenţă medicală transfrontalieră în perioada indicată de persoana solicitantă – pentru situaţiile prevăzute la art. 1 nr. crt. 1 şi 2;
c) document eliberat de punctul naţional de contact pentru asistenţă medicală transfrontalieră din statul membru al Uniunii Europene în care urmează să se acorde asistenţă medicală transfrontalieră, din care să rezulte că furnizorul de servicii medicale prevăzut la lit. b) nu generează preocupări serioase şi specifice legate de respectarea standardelor şi a orientărilor privind calitatea îngrijirii medicale şi siguranţa pacienţilor, inclusiv dispoziţii privind supravegherea;
d) documentele prevăzute la art. 1, după caz.
(2) După efectuarea înregistrării cererii, casa de asigurări procedează la analiza acesteia, după cum urmează:
a) verifică statutul de asigurat al persoanei solicitante;
b) analizează documentele prevăzute la alin. (1);
c) dacă constată îndeplinirea condiţiilor prevăzute la lit. a) şi b), eliberează autorizaţia prealabilă pentru rambursarea asistenţei medicale transfrontaliere, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 2, în termen de 5 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii;
d) dacă constată neîndeplinirea oricăreia dintre condiţiile prevăzute la lit. a) şi b), cererea de autorizare prealabilă pentru rambursarea asistenţei medicale transfrontaliere nu este aprobată, iar acest lucru se comunică în scris solicitantului în termen de 5 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, cu indicarea temeiului legal.
(3) Termenul maxim de valabilitate a autorizaţiei prealabile pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere se stabileşte conform prevederilor din anexa nr. 2 şi reprezintă intervalul maxim de timp în care asiguratul se poate prezenta la furnizorul de servicii medicale din statul membru al Uniunii Europene în care urmează să se acorde asistenţă medicală transfrontalieră.
(4) Casele de asigurări de sănătate îşi organizează evidenţa autorizaţiilor prealabile. Autorizaţiile prealabile pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere se emit de către casele de asigurări de sănătate în două exemplare, din care un exemplar rămâne la nivelul casei de asigurări de sănătate, iar cel de-al doilea exemplar se pune la dispoziţia asiguratului.
CAPITOLUL II
Metodologia de rambursare a preţurilor/tarifelor reprezentând contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere, inclusiv nivelul acestora
Art. 3
(1) La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4, dacă:
a) serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale se regăsesc printre prestaţiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate şi sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, cu excepţia:
- (i)tratamentului bolnavilor care necesită izolare sau internare obligatorie şi tratamentului persoanelor private de libertate pentru care instanţa de judecată a dispus executarea pedepsei într-un penitenciar spital;
- (ii)îngrijirilor medicale la domiciliu şi îngrijirilor paliative la domiciliu;
- (iii)alocării de organe şi accesului la organe în scopul transplantului de organe;
- (iv)cu excepţia cap. V din titlul XVIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, programelor de vaccinare a populaţiei împotriva bolilor infecţioase, care sunt exclusiv menite să protejeze sănătatea populaţiei şi care fac obiectul unor măsuri specifice de planificare şi implementare;
- (v)tipurilor de asistenţă medicală prevăzute la art. 1 acordate într-un stat membru al Uniunii Europene şi pentru care nu există autorizare prealabilă pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere;
- (vi)medicamentelor ce fac obiectul unei prescripţii medicale speciale, astfel cum se prevede la art. 781 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
b) sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate:
- (i)serviciile medicale spitaliceşti au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepţia situaţiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
- (ii)medicamentele în tratamentul ambulatoriu au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unei prescripţii medicale în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi în normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică;
- (iii)dispozitivele medicale în tratamentul ambulatoriu au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unei prescripţii medicale şi pentru care casa de asigurări de sănătate a emis o decizie de aprobare, în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.