| Nr. ………./………. |
| NOTĂprivind locurile de muncă încadrate în condiţii speciale potrivit Avizului pentru încadrarea locurilor de muncă în condiţii speciale nr. ………./………. |
| A. Datele de identificare a unităţii iniţiale căreia i s-a emis avizul pentru încadrarea locurilor de muncă în condiţii speciale: denumirea unităţii ………., cu sediul în localitatea ………., str. ………. nr. ………., judeţul ………., cod unic de înregistrare/cod fiscal ………., nr. de înregistrare la registrul comerţului ………. .B. Datele de identificare a unităţii care a preluat locurile de muncă specificate în avizul pentru încadrarea locurilor de muncă în condiţii speciale: denumirea unităţii ………., cu sediul în localitatea ………., str. ………. nr. ………., judeţul ………., cod unic de înregistrare/cod fiscal ………., nr. de înregistrare la registrul comerţului ………. .Locurile de muncă au fost preluate total/parţial conform listei anexate. |
| Conducătorul unităţii,……….(numele, prenumele, semnătura şi ştampila) |
ANEXA Nr. 2 la norme
Date de identificare a unităţii
……….
……….
Nr. ………./……….
| Nr. crt. | Numele şi prenumele | Codul numeric personal | Locul de muncă(atelier/secţie/compartiment) | Perioada(de la ………. până la ……….) | Observaţii |
|---|---|---|---|---|---|
Sub sancţiunile prevăzute de Codul penal, declarăm conformitatea înscrisurilor din prezenta listă.
Conducătorul unităţii,
……….
(numele, prenumele, semnătura şi ştampila)
Date de identificare a unităţii
……….
……….
Nr. ………./……….
Se adevereşte prin prezenta că domnul/doamna ………., născut/născută la data de ………. în localitatea ………., judeţul ………., având codul numeric personal ………., a fost cadru militar/poliţist/funcţionar public cu statut special în sistemul administraţiei penitenciare la ………., în perioada ………. .
Pe perioada ………. se încadrează în condiţii de muncă ………., în baza ………., activitate care se regăseşte în anexa nr. ………. la Hotărârea Guvernului nr. 1.294/2001 privind stabilirea locurilor de muncă şi activităţilor cu condiţii deosebite, condiţii speciale şi alte condiţii, specifice pentru cadrele militare în activitate, cu modificările ulterioare, şi în Hotărârea Guvernului nr. 1.822/2004 privind stabilirea locurilor de muncă şi activităţilor cu condiţii deosebite, speciale şi alte condiţii, specifice pentru poliţişti, cu modificările ulterioare.
Menţionăm că prezenta adeverinţă s-a eliberat în baza documentelor, verificabile, aflate în arhiva unităţii, cunoscându-se atât prevederile Codului penal referitoare la falsul în înscrisuri oficiale, cât şi prevederile legislaţiei de reglementare a pensiilor din sistemul public, potrivit cărora angajatorul poartă întreaga răspundere pentru valabilitatea şi corectitudinea actelor doveditoare utilizate la stabilirea drepturilor de pensie.
Conducătorul unităţii,
……….
(semnătura şi ştampila)
Consiliul Local al ……….
Judeţul ……….
Serviciul public comunitar local de evidenţă a persoanelor
Nr. ………. din ……….
Adeverim prin prezenta că, potrivit datelor din Registrul naţional de evidenţă a persoanelor, domnul/doamna ………., numele avut anterior ………., fiul/fiica lui ………. şi al/a ………., născut(ă) la data de ………. în localitatea ………., judeţul ………., codul numeric personal ………., domiciliat(ă) în localitatea ………., str. ………. nr. ………., bl. ………., sc. ………., et. ………., ap. ………., judeţul ………., a avut domiciliul/domiciliile/reşedinţa după cum urmează:
a) de la ………. până la ………., în oraşul/comuna ………., satul ………., judeţul ……….;
b) de la ………. până la ………., în oraşul/comuna ………., satul ………., judeţul ……….;
c) de la ………. până la ………., în oraşul/comuna ………., satul ………., judeţul ………. .
S-a eliberat prezenta adeverinţă, ca urmare a cererii nr. ………. din ………., în vederea înscrierii la pensie, potrivit dispoziţiilor art. 65 alin. (5) din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare.
| Şef serviciu,………. | Întocmit,………. |
| Nr. ………. din ………. |
Către Casa Teritorială/Sectorială de Pensii ……….
Subsemnatul (a) ………., având codul numeric personal ………. domiciliat(ă) în localitatea ………., str. ………. nr. ………., bl. ………., sc. ………., et. ………., ap. ………., judeţul ………., posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ………. nr. ………., eliberat de ………. la data de ………., născut(ă) la data de ………. în localitatea/judeţul ………., fiul (fiica) lui ………. şi al(a) ………., solicit înscrierea la pensie pentru limită de vârstă/pensie anticipată/pensie anticipată parţială.
În acest scop depun următoarele:
– carnet de muncă seria ………. nr. ………., în original şi copie;
– carnet de asigurări sociale seria ………. nr. ………., în original şi copie;
– livret militar seria ………. nr. ………., în copie;
– buletin/carte de identitate seria ………. nr. ………., în copie;
– certificat de naştere şi/sau certificate de căsătorie seria ………. nr. ………., în copie;
– diploma de studii şi foaia matricolă, în copii, sau adeverinţă de certificare a perioadelor de studii învăţământ superior nr. ………. din ……….;
– adeverinţă privind sporurile la salariu ……….;
– adeverinţă privind grupa superioară/condiţii de muncă ……….;
– alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate şi a veniturilor realizate ………. .
Declar pe propria răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul penal pentru declaraţii false, că:
– sunt/nu sunt asigurat(ă);
– primesc/nu primesc o altă pensie sau ajutor social – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc indemnizaţie – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc indemnizaţie de şomaj;
– primesc/nu primesc indemnizaţie acordată persoanelor cu handicap.
Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus.
În cazul în care nu îmi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta cerere, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.
| Data ………. | Semnătura………. |
| Nr. ………. din ………. |
Către Casa Teritorială/Sectorială de Pensii ……….
Subsemnatul(a) ………., având codul numeric personal ………., domiciliat(ă) în localitatea ………., str. ………. nr. ………., bl. ………., sc. ………., et. ………., ap. ………., judeţul ………., posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ………. nr. ………., eliberat de ………. la data de ………., născut(ă) la data de ………. în localitatea/judeţul ………., fiul (fiica) lui ………. şi al(a) ………., solicit înscrierea la pensie de invaliditate.
În acest scop depun următoarele acte:
– carnet de muncă seria ………. nr. ………., în original şi copie;
– carnet de asigurări sociale seria ………. nr. ………., în original şi copie;
– livret militar seria ………. nr. ………., în copie;
– buletin/carte de identitate seria ………. nr. ………., în copie;
– certificat de naştere şi/sau certificate de căsătorie seria ………. nr. ………., în copie;
– diploma de studii şi foaia matricolă, în copii, sau adeverinţa de certificare a perioadelor de studii învăţământ superior nr. ………. din ……….;
– adeverinţă privind sporurile la salariu ……….;
– adeverinţă privind grupa superioară/condiţii de muncă ……….;
– alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate şi a veniturilor realizate ……….;
– adeverinţă din care să reiasă data încetării plăţii indemnizaţiei pentru incapacitate temporară de muncă sau, după caz, data încetării calităţii de asigurat ……….;
– decizia medicală asupra capacităţii de muncă;
– FIAM/BP2 pentru accident de muncă/boală profesională nr. ………. din ………., în copie.
Declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul penal pentru declaraţii false, că:
– sunt/nu sunt asigurat(ă);
– primesc/nu primesc o altă pensie sau ajutor social – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc indemnizaţie – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc indemnizaţie de şomaj;
– primesc/nu primesc indemnizaţie acordată persoanelor cu handicap.
Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus.
În cazul în care nu îmi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta cerere, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.
| Data ………. | Semnătura………. |
| Nr. ………. din ………. |
Către Casa Teritorială/Sectorială de Pensii ……….
Subsemnatul(a) ………., în calitate de soţ supravieţuitor/fiu/fiică/tutore/curator, având codul numeric personal ………., domiciliat(ă) în localitatea ………., str. ………. nr. ………., bl. ………., sc. ………., et. ………., ap. ………., judeţul ………., posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ………. nr. ………., eliberat(ă) de ………. la data de ………., născut(ă) la data de ………. în localitatea/judeţul ………., fiul (fiica) lui ………. şi al(a) ………., solicit înscrierea la pensie de urmaş după susţinătorul ………., decedat(ă) la data de ………., în calitate de asigurat/pensionar, având codul numeric personal ………./dosar pensie nr. ………., pentru titularii (numele şi calitatea):
1. ……….;
2. ……….;
3. ……….;
4. ……….;
5. ………. .
În acest scop depun următoarele acte:
– carnet de muncă seria ………. nr. ………., în original şi copie;
– carnet de asigurări sociale seria ………. nr. ………., în original şi copie;
– livret militar seria ………. nr. ………., în copie;
– diploma de studii şi foaia matricolă, în copii, sau adeverinţa de certificare a perioadelor de studii învăţământ superior nr. ………. din ……….;
– adeverinţa privind sporurile la salariu ……….;
– adeverinţa privind grupa superioară/condiţii de muncă ……….;
– act doveditor din care să reiasă cauza decesului;
– FIAM, pentru decesul cauzat de accident de muncă, în copie;
– BP2 şi certificat medical constatator al decesului, pentru decesul cauzat de boală profesională, în copie;
– certificat de deces seria ………. nr. ………., în copie;
– act de stare civilă (buletin/carte de identitate, certificat de naştere, certificat de căsătorie);
– adeverinţa de studii;
– decizia medicală asupra capacităţii de muncă;
–talon de plată a pensiei sau copia deciziei de pensie.
DECLARAŢIE
Declar pe propria răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul penal pentru declaraţii neadevărate, că:
– nu am săvârşit infracţiunea de omor sau tentativă de omor asupra susţinătorului decedat;
– nu sunt asigurat;
– nu realizez venituri lunare mai mari de 35% din câştigul salarial mediu brut;
– primesc/nu primesc indemnizaţii prevăzute de legi speciale – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc o altă pensie sau ajutor social – dosar nr. ……….;
– primesc/nu primesc indemnizaţie de şomaj;
– nu s-a desfăcut căsătoria cu susţinătorul decedat;
– după decesul susţinătorului nu m-am recăsătorit.
Mă oblig ca la împlinirea vârstei de 16 ani şi la începerea fiecărui an şcolar/universitar să prezint, în termen de 10 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii dovada continuării studiilor (în cazul copiilor urmaşi).
Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus.
În cazul în care nu îmi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta cerere, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.
| Data ………. | Semnătura………. |
| Se aprobă……….(semnătura) | Înregistrată sub nr. ………. din ……….Viza pentru controlul financiar preventiv |
Către ……….
Subsemnatul(a) ………., având codul numeric personal ………., domiciliat(ă) în localitatea ………., str. ………. nr. ………., bl. ………., sc. ………., et. ………., ap. ………., judeţul ………., posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ………. nr. ………., eliberat de ………. la data de ………., în calitate de fiu/fiică/soţ supravieţuitor/părinte/moştenitor, vă rog ca, în baza dosarului nr. ………. şi a celorlalte acte, să aprobaţi plata:
– pensiei/indemnizaţiei pe luna ………. anul ………. .
Odată cu prezenta cerere depun şi următoarele acte:
– certificat de deces, în copie;
– talon de plată a pensiei;
– acte de stare civilă (solicitant);
– certificat de moştenitor.
| Data ………. | Semnătura………. |
Casa teritorială de pensii
Cabinetul de expertiză medicală a capacităţii de muncă ……….
| Nr. ………./………. |
Subsemnatul(a) ………., având codul numeric personal ………., domiciliat(ă) în localitatea ………., str. ………. nr. ………., bl. ………., sc. ………., ap. ………., judeţul/sectorul ………., posesor(posesoare) al(a) buletinului/cărţii de identitate seria ………. nr. ………., solicit expertizarea medicală a capacităţii de muncă în vederea încadrării în grad de invaliditate, conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare.
Odată cu prezenta cerere depun şi următoarele acte:
| 1. copie xerox de pe cartea de identitate/buletinul de identitate | [] |
| 2. bilete externare/scrisori medicale | [] |
| 3. referat medical eliberat de medicul curant | [] |
| 4. analize medicale de laborator | [] |
| 5. investigaţii imagistice | [] |
| 6. explorări funcţionale | [] |
| 7. alte rezultate ale investigaţiilor medicale | [] |
| 8. adeverinţă cu nr. zile de concediu medical cumulat în ultimele 12/24 luni – pentru salariaţi | [] |
| Data ………. | Semnătura………. |
| Se aprobă……….(semnătura) | Înregistrată sub nr. ………. din ……….Viza pentru controlul financiar preventiv |
Către Casa Teritorială/Sectorială de Pensii ……….
Subsemnatul(a) ………., având codul numeric personal ………., domiciliat(ă) în ………., str. ………. nr. ………., bl. ………., sc. ………., et. ………., ap. ………., judeţul (sectorul) ………., posesor(posesoare) al(a) buletinului/cărţii de identitate seria ………. nr. ………., eliberat(ă) de ………., în calitate de ………., vă rog ca, în baza dosarului de pensie nr. ………. şi a celorlalte acte, să aprobaţi plata ajutorului de deces pentru ………., având calitatea de pensionar/membru de familie, conform certificatului de deces nr. ………. din ………., eliberat de Primăria ………. .
Odată cu prezenta cerere depun şi următoarele acte:
a) certificat de deces – copie şi original;
b) act de identitate – copie şi original;
c) documente din care să rezulte că s-au suportat cheltuielile de înmormântare;
d) cupon de pensie;
e) adeverinţă de studii, după caz;
f) act medical emis/vizat de medicul expert al asigurărilor sociale, prin care se atestă boala care l-a făcut inapt pentru muncă în cazul copilului în vârstă de până la 16 ani, după caz.
În susţinerea cererii mele, declar pe propria răspundere şi sub sancţiunile prevăzute de Codul penal referitoare la falsul în înscrisuri oficiale că am suportat cheltuielile ocazionate de deces, că nu am încasat şi nu voi încasa ajutorul de deces de la nicio altă unitate.
| Data ………. | Semnătura………. |
Date de identificare a unităţii
……….
Nr. ………./……….
Se adevereşte prin prezenta că domnul/doamna ………., născut/născută la data de în localitatea ………., judeţul ………., având codul numeric personal ………., a fost angajat/angajată cu contract individual de muncă la societatea 1) ………., în meseria/funcţia ………., în perioada ………. .
Pe perioada ………. se încadrează în grupa I de muncă, în procent de ………., în baza prevederilor 2) ………., activitate care se regăseşte la poziţia ………. din anexa nr. 2 la Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare.
Societatea se regăseşte la poziţia ………. din anexa nr. 3 la Legea nr. 263/2010, cu modificările şi completările ulterioare.
Menţionăm că prezenta adeverinţă s-a eliberat în baza documentelor, verificabile, aflate în arhiva societăţii, cunoscându-se atât prevederile Codului penal referitoare la falsul în înscrisuri oficiale, cât şi prevederile legislaţiei de reglementare a pensiilor din sistemul public, potrivit cărora angajatorul poartă întreaga răspundere pentru valabilitatea şi corectitudinea actelor doveditoare utilizate la stabilirea drepturilor de pensie.
Conducătorul unităţii,
……….
(numele, prenumele, semnătura şi ştampila)
Date de identificare a unităţii
……….
Nr. ………./……….
Se adevereşte prin prezenta că domnul/doamna ………., născut/născută la data de ………. în localitatea ………., judeţul ………., având codul numeric personal ………., a fost angajat/angajată cu contract individual de muncă la societatea 1) ………., în meseria/funcţia ………., în perioada ………. .
Pe perioada 2) ………. se încadrează în grupa I de muncă, în procent de ………., în baza prevederilor 3) ………., activitate care se regăseşte la poziţia ………. din anexa nr. 2 la Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare.
Locul de muncă unde se desfăşoară activitatea prevăzută în anexa nr. 2 la Legea nr. 263/2010, cu modificările şi completările ulterioare, a fost preluat de societatea ………., care se regăseşte la poziţia ………. din anexa nr. 3 la Legea nr. 263/2010, cu modificările şi completările ulterioare.
Preluarea locului de muncă s-a făcut în baza 4) ………., începând cu data de ………. .
Menţionăm că prezenta adeverinţă s-a eliberat în baza documentelor, verificabile, aflate în arhiva societăţii, cunoscându-se atât prevederile Codului penal referitoare la falsul în înscrisuri oficiale, cât şi prevederile legislaţiei de reglementare a pensiilor din sistemul public, potrivit cărora angajatorul poartă întreaga răspundere pentru valabilitatea şi corectitudinea actelor doveditoare utilizate la stabilirea drepturilor de pensie.
Conducătorul unităţii,
……….
(numele, prenumele, semnătura şi ştampila)
Se adevereşte prin prezenta că domnul/doamna ………., născut/născută la data de ………. în localitatea ………., judeţul ………., sectorul ………., având codul numeric personal ………., a fost angajat/angajată cu contract individual de muncă la societatea *) ………., în perioada de la ………. până la ………. .
În perioada de la ………. până la ………., având meseria/funcţia de ………., a fost încadrat/încadrată în grupa **) ………. de muncă, în procent de ……….%, conform nominalizării efectuate prin ………. ***)
Temeiul juridic al încadrării în grupa **) ………. de muncă îl reprezintă ………. ****)
OBSERVAŢII: ……….
Menţionăm că prezenta adeverinţă s-a eliberat în baza documentelor, verificabile, aflate în arhiva societăţii, cunoscându-se atât prevederile Codului penal referitoare la falsul în înscrisuri oficiale, cât şi prevederile legislaţiei de reglementare a pensiilor din sistemul public, potrivit cărora angajatorul poartă întreaga răspundere pentru valabilitatea şi corectitudinea actelor doveditoare utilizate la stabilirea drepturilor de pensie.
Conducătorul unităţii,
……….
(numele, prenumele, semnătura şi ştampila)
Direcţia/Serviciul cu atribuţii salarizare personal
……….
(numele, prenumele şi semnătura)
Întocmit
……….
(numele, prenumele şi semnătura)
//