Subsemnatul/a ………………………_{(numele și prenumele)}…………………………, C.N.P. ………………………………,tel. …………………………………, fax……………………………………, e-mail………………………………………, angajat la …………………………………………………, funcția …………………………………………………, posesor/posesoare al/a Certificatului de absolvire a programului de formare și perfecționare pentru evaluatori de spitale nr. …………………………………………………, eliberat de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București în data de …………………………………………………,

prin prezenta cerere, vă rog să îmi aprobați înscrierea în Registrul evaluatorilor de spitale al Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor, începând cu data prezentei.

Prin această cerere declar pe propria răspundere că nu mă aflu în niciun fel de incompatibilitate cu activitatea de evaluator extern al Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor și îmi manifest disponibilitatea să particip la sesiunile de evaluare a spitalelor supuse acreditării cel puțin o dată pe semestru, în decursul acestui an (2015).

Anexez prezentei, în copie:

— cartea de identitate seria …………………… nr. ……………… eliberată de ………………………în data de ……………………………;

— Certificatul de absolvire nr. ………………/…………………

Domnului președinte al Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor