I. Introducere

Numele și prenumele persoanei condamnate/minorului:

Data și locul nașterii:

Infracțiunea săvârșită:

Numărul hotărârii instanței:

Sancțiunea aplicată persoanei condamnate/minorului:

Perioada supravegherii:

Data începerii:

Data încheierii:

Numele și prenumele consilierului de probațiune:

II. Măsurile și/sau obligațiile impuse de instanța de judecată și mijloacele utilizate pentru asigurarea îndeplinirii lor ..........

III. Nevoile criminogene și sociale ale persoanei condamnate/minorului și obiectivele stabilite în vederea diminuării acestora ..........

IV. Riscul săvârșirii din nou a unor infracțiuni/riscul de a pune în pericol siguranța publică și riscul de sinucidere sau autovătămare ..........

V. Metodele de intervenție propuse în vederea soluționării nevoilor identificate și diminuării riscului ..........

VI. Data, locul și frecvența întrevederilor dintre consilierul de probațiune și persoana condamnată/minor pe perioada supravegherii ..........

VII. Descrierea programului de intervenție, stabilit ca obligație de către instanță (dacă este cazul) ..........

VIII. Descrierea activității, a locului de executare și a programului de lucru, în cazul persoanei condamnate/minorului față de care s-a stabilit prestarea unei activități neremunerate într-o instituție de interes public (dacă este cazul) ..........

Persoana condamnată/minorul a luat cunoștință de conținutul planului de supraveghere și înțelege să coopereze în executarea obligațiilor ce îi revin.

Data semnării planului de supraveghere ..........