I. Persoane fizice:
Subsemnatul (numele și prenumele).........., seria și numărul actului de identitate .........., emitentul și data emiterii .........., data și locul nașterii .........., cetățenia .........., domiciliul și/sau reședința.........., în calitate de acționar fondator/acționar semnificativ la (denumirea asigurătorului).........., declar pe propria răspundere următoarele:
1. Dețin participații (acțiuni, părți sociale) la următoarele societăți comerciale:
a) în România ..........
b) în state membre ..........
c) în state terțe ..........
Enumerați documentele actualizate anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
2. Valoarea dividendelor încasate în ultimii 5 ani de la societățile comerciale la care dețin participații este următoarea:
..........
..........
Enumerați documentele actualizate anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
3. Veniturile obținute din activitatea de bază și din alte activități cu scop lucrativ pe care le-am desfășurat în ultimii 5 ani sunt următoarele:
a) din activitatea de bază – defalcat pe fiecare an ..........
b) din alte activități cu scop lucrativ – defalcat pe fiecare activitate și pe fiecare an
..........
Enumerați documentele anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
4. Dețin în străinătate depozite în valută în sumă de:
..........
..........
Enumerați documentele actualizate anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
5. Dețin depozite la instituții de credit, participații la fonduri de investiții sau la alte organisme de plasament colectiv în valori mobiliare din România, în sumă de:
– în lei
..........
– în valută
..........
Enumerați documentele actualizate anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
6. Alte creanțe, având fiecare o valoare egală sau mai mare decât echivalentul în lei a 5.000 euro, pe care le dețin (inclusiv obligațiuni, titluri de stat etc.) în România sau în străinătate:
..........
..........
Enumerați documentele actualizate anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
7. Datorii/Debite către:
a) persoane juridice ..........
b) persoane fizice ..........
c) alți terți ..........
Enumerați documentele anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
8. Nu sunt acționar, asociat sau persoană semnificativă a unui broker de asigurare și/sau reasigurare, a unui agent de asigurare persoană juridică ori a unui asistent în brokeraj persoană juridică română:
..........
9. Nu am fost condamnat pentru gestiune frauduloasă, abuz de încredere, fals, uz de fals, înșelăciune în dauna avutului particular sau public, delapidare, mărturie mincinoasă, dare ori luare de mită, primire de foloase necuvenite, trafic de influență, spălare de bani, deturnare de fonduri, evaziune fiscală ori alte fapte de natură să conducă la concluzia că nu sunt create premisele necesare pentru asigurarea unei gestiuni sănătoase și prudente a asigurătorului:
..........
Anexați cazierul judiciar valabil, în original.
10. Nu am fost declarat în stare de faliment și nu am făcut parte din conducerea unei societăți comerciale care, după încetarea activității sub orice formă, nu și-a respectat obligațiile față de terți:
..........
11. Sumele destinate participării la capitalul social al asigurătorului nu provin din împrumuturi, indiferent cu ce titlu, de la alte persoane fizice, persoane fizice autorizate, persoane juridice sau entități fără personalitate juridică, asociații, fundații, uniuni sau ligi sindicale:
..........
12. Sumele destinate participării la capitalul social al asigurătorului nu provin din împrumuturi sau venituri obținute din activități desfășurate în statele cu care România nu întreține relații diplomatice sau jurisdicțiile care nu instituie obligativitatea organizării și a evidenței contabile și/sau publicării situațiilor financiare, evidenței registrelor comerciale și/sau care permit păstrarea anonimatului în ceea ce privește identitatea acționarilor/asociaților și a administratorilor:
..........
13. Dispun de venituri care au caracter de continuitate și care, prin nivelul lor, justifică în mod corespunzător participația la capitalul social al asigurătorului. Pentru susținerea celor afirmate anterior depun următoarele documente doveditoare:
..........
14. Dispun de bună reputație, onestitate, probitate morală și experiență profesională adecvate naturii, întinderii și complexității activității și responsabilităților încredințate:
..........
Mă oblig să actualizez această declarație ori de câte ori informațiile furnizate și/sau documentele anexate acesteia nu mai corespund cu realitatea.
Subsemnatul, .........., cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere că toate informațiile și documentele sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștința Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor.
Numele și prenumele (cu majuscule)..........
Semnătura ..........
Data ..........
NOTĂ:
Comisia de Supraveghere a Asigurărilor va păstra confidențialitatea informațiilor cuprinse în această declarație, cu excepția cazurilor prevăzute de lege.
Această declarație va fi completată de fiecare participant la capitalul social și de fiecare participant care urmează să dețină indirect o participație calificată.
Declarația se întocmește în forma redactată potrivit prezentului model, este obligatorie completarea tuturor punctelor pentru evaluarea calității și solidității financiare a participantului la capitalul social al asigurătorului, în raport cu nivelul participației ce urmează să fie deținută de acesta, și a respectării cerințelor legale aplicabile. Termenul de actualizare al declarației este de 15 zile de la data la care a intervenit modificarea respectivă.
Nu sunt acceptate declarațiile semnate prin reprezentare.
II. Persoane juridice
a) Denumirea societății .........., înregistrată sub nr. .......... din data de .........., forma juridică .........., adresa sediului social .........., reprezentată legal prin .......... numele .........., prenumele .........., funcția ..........
b) Obiectul de activitate/al activităților desfășurate până în prezent ..........
Anexați certificatul constatator emis de oficiul registrului comerțului.
1. Deține participații (acțiuni, părți sociale) la: .......... și drepturi de vot ..........
Enumerați documentele oficiale anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
2. Este acționar semnificativ/membru în consiliul de administrație/Răspunde nelimitat pentru obligațiile următoarelor societăți comerciale:
..........
..........
(denumire .........., numărul din registrul comerțului .........., cod unic de înregistrare ..........)
Enumerați documentele oficiale anexate în susținerea informațiilor furnizate:
..........
3. Nu este acționar, asociat sau persoană semnificativă a unui broker de asigurare și/sau reasigurare ori a unui agent de asigurare, persoană juridică română:
..........
4. Sumele destinate participării la capitalul social al asigurătorului nu provin din împrumuturi, indiferent cu ce titlu, de la alte persoane fizice, persoane fizice autorizate, persoane juridice sau entități fără personalitate juridică, asociații, fundații, uniuni sau ligi sindicale:
..........
..........
5. Sumele destinate participării la capitalul social al asigurătorului nu provin din împrumuturi sau venituri obținute din activități desfășurate în statele cu care România nu întreține relații diplomatice sau jurisdicțiile care nu instituie obligativitatea organizării și a evidenței contabile și/sau publicării situațiilor financiare, evidenței registrelor comerciale și/sau care permit păstrarea anonimatului în ceea ce privește identitatea acționarilor/asociaților și a administratorilor:
..........
..........
6. Activitatea asigurătorului, persoană juridică română, ce urmează a se constitui nu va fi controlată de persoane sau grupuri de persoane care acționează împreună, controlează unul sau mai mulți asigurători:
..........
..........
7. În ultimii 10 ani, persoanele sau grupurile de persoane care acționează concertat nu au constituit obiectul unor anchete sau proceduri administrative ori judiciare, încheiate cu sancțiuni sau interdicții:
..........
..........
8. Nu a fost declarată în stare de faliment sau nu a făcut parte din conducerea unei societăți comerciale care, după încetarea activității sub orice formă, nu și-a respectat obligațiile față de terți:
..........
..........
9. Dispune de o situație financiară care îi permite onorarea obligațiilor patrimoniale și care îi asigură premisele pentru susținerea activității asigurătorului din surse proprii, în cazul în care situația financiară a acestuia se deteriorează:
..........
..........
Mă oblig să actualizez această declarație ori de câte ori informațiile furnizate și/sau documentele anexate acesteia nu mai sunt conforme cu realitatea.
Subsemnatul, .........., în calitate de reprezentant legal al .........., cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere că toate informațiile și documentele sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștința Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor.
Numele și prenumele (cu majuscule)..........
Funcția ..........
Semnătura ..........
Ștampila societății
Data ..........
NOTĂ:
Comisia de Supraveghere a Asigurărilor va păstra confidențialitatea informațiilor cuprinse în această declarație, cu excepția cazurilor prevăzute de lege.
Această declarație va fi completată de fiecare participant la capitalul social și de fiecare participant care urmează să dețină indirect o participație calificată.
Declarația se întocmește în forma redactată, potrivit prezentului model, este obligatorie completarea tuturor punctelor pentru evaluarea calității și solidității financiare a participantului la capitalul social al asigurătorului, în raport cu nivelul participației ce urmează să fie deținută de acesta și a respectării cerințelor legale aplicabile. Termenul de actualizare al declarației este de 15 zile de la data la care a intervenit modificarea respectivă.