Statul emitent:

Statul de executare:

a) Informații privind persoana protejată:

Numele:

Prenumele:

Numele înainte de căsătorie sau numele anterior, după caz:

Sexul:

Cetățenia:

Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (dacă există):

Data nașterii:

Locul nașterii:

Adrese/Reședințe:

- în statul emitent:

- în statul de executare:

- în alt stat:

Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (dacă este cunoscută/sunt cunoscute):

A beneficiat persoana protejată de asistență juridică gratuită în statul emitent (dacă informațiile sunt disponibile fără investigații suplimentare)?

□ Da

□ Nu

□ Necunoscut

Dacă persoana protejată este un minor sau nu are capacitate juridică. Informații privind tutorele sau reprezentantul legal al acesteia:

Numele:

Prenumele:

Numele înainte de căsătorie sau numele anterior, după caz:

Sexul:

Cetățenia:

Adresa administrativă/Adresa:

b) Persoana protejată a hotărât să își stabilească reședința sau și-a stabilit deja reședința pe teritoriul statului de executare sau s-a hotărât să locuiască sau locuiește deja pe teritoriul acestuia.

Data de la care persoana protejată intenționează să își stabilească reședința sau să locuiască în statul de executare (dacă sunt cunoscute):

Perioada sau perioadele de ședere (dacă este cunoscută/sunt cunoscute):

c) Au fost puse dispozitive tehnice la dispoziția persoanei protejate sau a persoanei care reprezintă un pericol, ca mijloc de aplicare a măsurii de protecție?

□ Da: vă rugăm să faceți o scurtă prezentare a dispozitivelor utilizate:

□ Nu

d) Autoritatea competentă care a emis ordinul european de protecție:

Denumirea oficială:

Adresa completă:

Nr. tel.: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr)

Nr. fax: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr)

Datele persoanei (persoanelor) de contact:

Numele:

Prenumele:

Funcția (titlu/grad):

Nr. tel.: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr)

Nr. fax: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr)

E-mail (în cazul în care există):

Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare:

e) Identificarea măsurii de protecție pe baza căreia a fost emis ordinul european de protecție:

Măsura de protecție a fost adoptată la (data: ZZ-LL-AAAA):

Măsura de protecție a devenit executorie la (data: ZZ-LL-AAAA):

Referința măsurii de protecție (dacă este disponibilă):

Autoritatea care a adoptat măsura de protecție:

f) Rezumatul faptelor și o descriere a împrejurărilor — incluzând, dacă este cazul, o clasificare a infracțiunii — care au dus la impunerea măsurii de protecție menționate la lit. e) de mai sus:

g) Indicații privind interdicția (interdicțiile) sau restricția (restricțiile) care a (au) fost impusă (impuse) persoanei care reprezintă un pericol, prin măsura de protecție:

— Natura interdicției (interdicțiilor) sau a restricției (restricțiilor): (se pot bifa mai multe casete):

□ interdicția de a se deplasa în anumite localități, locuri sau zone definite în care își are reședința persoana protejată sau pe care le vizitează:

— în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să precizați localitățile, locurile sau zonele definite în care persoanei care reprezintă un pericol îi este interzis accesul:

□ o interdicție sau o reglementare a contactului, sub orice formă, cu persoana protejată, inclusiv la telefon, prin mijloace electronice sau prin poștă obișnuită, prin fax sau orice alte mijloace:

— în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să furnizați toate detaliile relevante:

□ o interdicție sau o reglementare a apropierii de persoana protejată la o distanță mai mică decât cea prevăzută:

- în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să precizați distanța pe care trebuie să o respecte persoana care reprezintă un pericol în ceea ce privește apropierea de persoana protejată:

- Vă rugăm să precizați intervalul de timp în care persoanei care reprezintă un pericol îi este (sunt) impusă (impuse) interdicția (interdicțiile) sau restricția (restricțiile) sus-menționată (sus-menționate):

Indicații privind sancțiunea (dacă există) în eventualitatea încălcării interdicției sau restricției:

h) Informații privind persoana care reprezintă un pericol, căreia i-a (i-au) fost impusă (impuse) interdicția (interdicțiile) sau restricția (restricțiile) menționată (menționate) la lit. g):

Numele:

Prenumele:

Numele înainte de căsătorie sau numele anterior, după caz:

Numele de împrumut, după caz:

Sexul:

Cetățenia:

Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (dacă există):

Data nașterii:

Locul nașterii: Adrese/Reședințe:

- în statul emitent:

- în statul de executare:

- în alt stat:

Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (dacă este cunoscută/sunt cunoscute):

Vă rugăm să furnizați următoarele informații, în cazul în care acestea sunt disponibile:

- tipul și numărul actului (actelor) de identitate al (ale) persoanei (carte de identitate, pașaport):

A beneficiat persoana care reprezintă un pericol de asistență juridică gratuită în statul emitent (dacă informațiile sunt disponibile fără investigații suplimentare)?

□ Da

□ Nu

□ Necunoscut

i) Alte împrejurări care ar putea influența evaluarea pericolului care ar putea afecta persoana protejată (informații opționale):

j) Alte informații utile (cum ar fi, în cazul în care sunt disponibile și necesare, informații privind alte state în care s-au adoptat anterior măsuri de protecție pentru aceeași persoană protejată):

k) Vă rugăm să completați:

□ o hotărâre judecătorească, în sensul art. 2 din Decizia-cadru 2008/947/JAI, a fost deja transmisă altui stat membru

- în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să furnizați datele de contact ale autorității competente căreia i-a fost înaintată hotărârea judecătorească:

□ o decizie privind măsurile de supraveghere judiciară, în sensul art. 4 din Decizia-cadru 2009/829/JAI, a fost deja transmisă altui stat membru

- în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să furnizați datele de contact ale autorității competente căreia i-a fost înaintată decizia privind măsurile de supraveghere judiciară:

Semnătura autorității care emite ordinul european de protecție și/sau semnătura reprezentantului acesteia pentru a confirma acuratețea conținutului ordinului:

Numele:

Funcția (titlu/grad):

Data:

Referință dosar (dacă există):

Ștampilă oficială (după caz):