CERERE STANDARD
privind autorizarea ca broker de asigurare și/sau reasigurare
Data …………………
1.Denumirea completă pentru persoana juridică …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Numărul de înmatriculare la ORC …………………………………………
3. Codul unic de înregistrare …………………………………………
4. Adresa pentru sediul social …………………………………………
5. Numărul de telefon fix și mobil …………………………………………
6. Numărul de fax …………………………………………
7. Adresa generală de e-mail …………………………………………
8. Numele și funcțiile persoanelor semnificative: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Numele sau denumirea, după caz, al/a asociaților sau acționarilor semnificativi:
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10. Persoana de contact (numele, prenumele, funcția, telefon și adresă e-mail) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Reprezentantul legal …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Opisul documentelor depuse: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Subsemnatul (conducătorul executiv), …………………… în calitate de reprezentant legal al …………………… cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere că toate informațiile și documentele sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștința Autorității de Supraveghere Financiară.
Numele și prenumele (cu majuscule)
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Semnătura
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