Domnului/doamnei doctor (numele și prenumele).........., (adresa cabinetului medical)..........

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră .........., născut la data .........., CNP .........., a fost consultat în serviciul nostru la data de ..........

Diagnosticul: ..........

..........

..........

..........

Anamneză: – motivul prezentării ..........

– factori de risc ..........

Examen clinic: – general ..........

– local ..........

Examene de laborator: – cu valori normale ..........

– cu valori patologice ..........

Examene paraclinice: EKG ..........

ECO ..........

Rx ..........

Altele ..........

Tratament recomandat: ..........

Data:

Semnătura și parafa medicului

Calea de transmitere: – prin asigurat ..........

– prin poștă ..........