Se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate, dintre care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. Dacă în urma verificării formularului „Lista inițială a asiguraților înscriși“ – pe grupe de vârstă – și a celui cuprins în anexa 1 c) pct. B, pentru lunile în care există înscriși care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției se completează această confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați.