În Monitorul Oficial nr. 783 din 14 decembrie a.c. a fost publicat Ordinul nr. 1012/2013 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
În extras
1.Definiţii
a)structură de control – structura specializată din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi al caselor de asigurări de sănătate care efectuează activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
b)control – activitatea efectuată de structurile de control şi desfăşurată conform prevederilor legii şi ale prezentelor norme metodologice;
c)Direcţia generală monitorizare, control şi antifraudă (DGMCA) – structura centrală de specialitate care funcţionează la nivel de direcţie generală în cadrul CNAS având ca funcţii coordonarea şi monitorizarea activităţii de control desfăşurate de casele de asigurări de sănătate, investigarea şi combaterea fraudelor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
d)structură teritorială de control – serviciul/biroul/compartimentul de control din cadrul caselor de asigurări de sănătate ce desfăşoară exclusiv acţiuni de control tematic, în conformitate cu prezentele norme metodologice;
e)coordonator regional – persoana anume desemnată prin ordin al preşedintelui CNAS, aflată în subordinea DGMCA, care monitorizează şi coordonează activitatea desfăşurată de structurile teritoriale de control în aria administrativ-teritorială arondată şi efectuează acţiuni de control operative şi inopinate în aria de responsabilitate cu personal din cadrul caselor de asigurări de sănătate şi/sau DGMCA;
f)entitate controlată – instituţia sau persoana fizică/juridică care are o relaţie contractuală ori o obligaţie, conform legii, faţă de casele de asigurări de sănătate sau faţă de CNAS;
g)echipă de control – colectivul care efectuează acţiuni de control, format din salariaţi ai structurilor de control la care pot fi cooptaţi şi experţi din alte domenii de activitate;
h)acţiune de control – activitatea delimitată în timp, reglementată prin lege şi prin prezentele norme metodologice, având ca scop constatarea iregularităţilor şi disfuncţionalităţilor din sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi consemnarea lor, emiterea de propuneri pentru măsuri corective menite să le elimine şi/sau propuneri de sancţiuni şi/ori aplicarea de sancţiuni contravenţionale, după caz;
i)iregularitate – orice abatere de la normele legale şi procedurale în vigoare care are efecte patrimoniale sau juridice asupra caselor de asigurări de sănătate, furnizorilor, asiguraţilor ori contribuabililor din sistem;
j)disfuncţionalitate – orice deficienţă constatată care poate conduce la apariţia de iregularităţi;
k)constatare – situaţie de fapt sesizată de o echipă de control în acţiunea de control privind iregularităţi sau disfuncţionalităţi;
l)concluzie – exprimarea succintă de către echipa de control a implicaţiilor uneia sau mai multor constatări, încadrată în prevederile legale în vigoare;
m)măsură – dispoziţia prin care se urmăreşte eliminarea unei iregularităţi, corectarea unei disfuncţionalităţi sau aplicarea unei sancţiuni;
n)monitorizare – activitate de colectare, prelucrare şi analiză a datelor privind funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate efectuată cu scopul identificării fenomenelor ce pot releva existenţa unor abateri de la legalitate şi/sau regularitate.
2.Dispoziţii generale
2.1. Prezentele norme metodologice stabilesc cadrul metodologic de desfăşurare a activităţii de control din domeniul asigurărilor sociale de sănătate şi metodologia de stabilire şi recuperare a sumelor încasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu, prevăzută în anexa nr. 2.
2.2. În activitatea desfăşurată, membrii echipelor de control sunt obligaţi să respecte Ghidul privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 3, şi Codul de conduită al personalului cu atribuţii de control din sistemul de asigurări sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 4.
2.3. Tipurile de control care fac obiectul prezentelor norme metodologice sunt următoarele:
– la nivelul structurilor de control teritoriale: controlul tematic privind furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, conform planului de activităţi, precum şi controlul operativ dispus de preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate, privind:
a) persoanele juridice sau fizice ai căror salariaţi beneficiază de concediile şi indemnizaţiile acordate în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
b) persoanele fizice care beneficiază de concediile şi indemnizaţiile acordate în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
– la nivelul DGMCA: controlul operativ şi controlul inopinat.
2.4. Scopul prezentelor norme metodologice este de a defini procedurile de control şi de a le aplica în mod unitar de către structurile de control care acţionează în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.
2.5. CNAS desfăşoară activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prin DGMCA şi structurile teritoriale de control.
2.6. DGMCA şi structurile teritoriale de control realizează activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în limitele de competenţă stabilite prin actele normative şi administrative.
2.7. Personalul cu atribuţii de control se legitimează cu legitimaţia de control, al cărei model este prezentat în anexa nr. 1, şi face dovada desemnării sale pentru efectuarea controlului cu ordinul/dispoziţia de serviciu.
2.8. Legitimaţiile de control ale personalului din cadrul DGMCA sunt avizate de preşedintele CNAS. Legitimaţiile de control ale personalului din cadrul structurilor teritoriale de control sunt avizate de DGMCA.